Từ 1/7/2026, khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 50% BHYT mức hưởng theo Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Từ 1/7/2026, khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 50% BHYT mức hưởng đúng không?

Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 50% BHYT mức hưởng từ ngày 01/7/2026 theo Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

Điều 19. Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế

1. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

2. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

3. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

4. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Theo đó, từ ngày 1/7/2026, khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 50% BHYT mức hưởng, cụ thể:

– Khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

– Khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Người tham gia tự đi khám chữa bệnh BHYT được mở rộng mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ngoại trú trong một số trường hợp:

Cấp khám chữa bệnh	Loại hình cơ sở y tế	Trước ngày 01/7/2026	Từ ngày 01/7/2026
Cấp cơ bản	– Các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh- Các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến Trung ương	– 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT;- 0% đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại.	– 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT;- 50% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại.
Cấp cơ bản	Cơ sở đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm (trừ các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện)	– 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT;- 0% đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại.	– 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT;- 50% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại.
Cấp chuyên sâu	Các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh	-100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT;- 0% đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại.	– 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT;- 50% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại.

Từ ngày 1/7/2026, khám chữa bệnh BHYT dưới bao nhiêu tiền thì không phải nộp?

Theo khoản 1 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp như sau:

Điều 17. Áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp

1. Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh để xác định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế là thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

2. Quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế và khoản 1 Điều này được áp dụng đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các khoản 1, 3, 4 và 5 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.

[…]

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Theo khoản 2 Điều 3 Nghị định 161/2026/NĐ-CP quy định từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng/tháng.

Như vậy, từ 1/7/2026, người tham gia khám chữa bệnh BHYT dưới 379.500 đồng không phải nộp tiền do được bảo hiểm thanh toán 100%.

Hành vi nào bị nghiêm cấm trong bảo hiểm y tế?

Theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 9 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có quy định hành vi bị nghiêm cấm trong BHYT như sau:

– Chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế

– Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

– Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

– Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

– Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

– Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.